Мировому судье судебного участка

№___ [района/города]

Истец:

[для гражданина - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, место жительства или место пребывания и один   из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия                       и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения, серия и номер свидетельства о регистрации транспортного средства) телефон;

 для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика                   и основной государственный регистрационный номер,      а также наименование представителя, адрес для направления ему судебных повесток и иных судебных извещений, один                             из идентификаторов для гражданина, если заявление подается представителем), телефон]

Ответчик:

[для гражданина - фамилия, имя, отчество (при наличии) и место жительства, а также дата              и место рождения, место работы (если они известны) и один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия      и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения, серия                 и номер свидетельства о регистрации транспортного средства) телефон,

 для организации - наименование и адрес, а также, если они известны, идентификационный номер налогоплательщика и

основной государственный регистрационный номер.

В исковом заявлении гражданина один из идентификаторов гражданина-ответчика указывается, если    он известен истцу) телефон]

Цена иска ___________________ руб.

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении ущерба (в порядке регресса)

[Ф.И.О. ответчика] работает (л) на (в) [наименование истца] [должность ответчика].

[число] [месяц] [год] по его вине произошло [указать обстоятельства происшествия], в результате чего гражданину [Ф.И.О.] причинен ущерб [указать какой именно, если телесные повреждения указать, степень их тяжести].

Вина ответчика подтверждается [указать, чем именно].

Решением [указывается наименование суда] от [число] [месяц] [год] с  [указать наименование предприятия, учреждения, организации] в пользу [Ф.И.О.] взыскано рублей.

Эта сумма складывается из [указать из каких сумм, складывалась общая сумма ущерба]. Указанная сумма перечислена [указать Ф.И.О.] в полном объеме.

Ущерб причинен [указать Ф.И.О. ответчика, изложить пункт ст. 243 Трудового кодекса РФ в соответствии, с которым в данном случае, на работника может быть возложена полная материальная ответственность]. При таких обстоятельствах в   соответствии с требованиями п. ст. 243 Трудового кодекса РФ, возможно возложение на работника полной материальной ответственности.

Организация, возместившая вред, причиненный по вине ее работника, при исполнении им своих трудовых обязанностей, на основании положений ст. 1081 Гражданского кодекса РФ наделена правом обратного требования (регресса) к этому работнику в размере выплаченного возмещения.

ПРОШУ:

1. Взыскать с [Ф.И.О. ответчика указать   полностью] в пользу [наименование истца] в возмещение, причиненного ущерба, в сумме  рублей. Взыскать с [Ф.И.О. ответчика указать полностью]  в пользу [наименование истца]государственную  пошлину в размере ____ рублей, уплаченную [наименование истца] при обращении в суд.

Приложение:

1. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов.

2. Квитанция об уплате госпошлины.

3. Копии документов подтверждающих вину ответчика в причинении ущерба.

4. Копия решения суда о взыскании ущерба.

5. Справка о перечислении денег потерпевшему гражданину.

6. Справка о заработной плате ответчика .

7. Справка о перечислении денежных средств потерпевшему

8. Доверенность, подтверждающая право, представлять интересы организации.

[Дата]

[Подпись]